”Văd că saturațiile lor sunt 55-60% apoi mă uit mai sus... spre Dumnezeu și dintr-odată mi-a fost dat să înțeleg. Aici e RĂZBOI!”

Un medic militar venit la Suceava să salveze vieți a descris într-un amplu material viața din spital. Mai bine zis lupta contracronometru pentru a aduce speranța pe chipurile bolnavilor în care teama s-a cuibărit adânc. Căpitan medic Mihai Alexandru Mărginean este specialist ATI și are deja o săptămână de când se află la Spitalul Județean Suceava.

PROLOG

"Eu sunt anestezist, medic militar și acum vă scriu din Suceava. Pentru cine scriu? În primul rând pentru mine, ca nu cumva să uit vreodată ceea ce simt acum. Și în al doilea rând, pentru colegii mei anesteziști - pe mulți îi cunosc personal, fac parte din rețeaua mea de suport și eu din rețeaua lor. Și în al treilea rând pentru voi toți! Toți cei ce așteptați apăsați de propria așteptare.

În armata ordinele se execută, nu se discută! Știe toată lumea. <Mâine plecați la Suceava!> <Am înțeles! Să trăiți!> Oamenii din jurul meu s-au activat, am primit mesaje de susținere, și-au manifestat compasiunea și mi-au oferit ajutorul. Familia mea a acceptat cu greu și lacrimi ordinul. Dar mie nu mi-a fost frică nici o secundă. Voi deschide acum o poartă spre mintea mea de atunci - dincolo de poarta asta ați fi găsit același peisaj la mulți anesteziști. Mi-am pus în bagaj toate șosetele - nu aveam de gând să pierd timpul spălând și uscând rufe - și cel mai important, mi-am luat cărțile. Sentimentul era că plec la un examen din sesiune dar la care nu are ce să-mi pice și să nu știu. La fel ca și ceilalți colegi ai mei, în ultimele săptămâni am studiat materialele publicate despre COVID-19.

Tacticos, am pus piesele cap la cap ca un puzzle. Totul se potrivea. În mintea mea misiunea era clară, pașii stabiliți. Știam dinainte toate mișcările adversarului, îl studiasem avid, nu avea nici un as în mânecă. Frumusețea planului meu era atât de îmbătătoare încât chiar și eu m-am îndrăgostit de el. Pe drum, le-am explicat și colegilor ce au de făcut. Eram o echipă tactică, iar eu îmi asumasem rolul de a conduce sesiunea de briefing. Cu toate aceste referințe militare evidente, eu încă nu știam că nu mergem la examen - ci la război.

GREȘEALA

Cu siguranță că v-ați întrebat unde au greșit italienii, spaniolii sau americanii. Cred că pot să vă dau un răspuns - dar nu încă, mai așteptați puțin.

Mai mult, nu cred că este cineva cu atâta minte încât să fie capabil să-și deblocheze telefonul, dar care să creadă că avem vreun sistem (orice sistem, inclusiv cel medical! sau mai ales acesta) care să funcționeze mai bine ca acolo. În plus, sunt popoare în al căror material genetic este impregnat războiul. Cu toate acestea, în condiții tactice mult mai favorabile, echipamente medicale, protocoale preexistente (americanii au organizații naționale care se ocupă cu simularea unor pandemii), personal medical (pentru colegii mei medici care nu au lucrat în afara țării: nu încercați să vă imaginați - sunt mai mulți decât vă puteți voi imagina), capacitate logistică superioară, infrastructura adecvată... cu toate acestea, COVIDel i-a îngenunchiat.

Sunt convins că toți colegii mei medici, inclusiv cei din Italia, Franța, Spania, UK sau USA, au avut un plan asemănător cu al meu. Împărțim pacienții în fenotipuri: LOW vs HIGH. Ca să îi împărțim le facem un test de încărcare cu oxigen. Dacă sunt Low, înseamnă că au doar o nepotrivire între ventilație și perfuzie, dar au încă complianță pulmonara bună, pot să-și crească tidal-volume (Tv) și atunci oxigenarea lor se va îmbunătăți. Dacă ajung la SpO2>92-94 îi manageriem conservator, pe secții, îi învățam să facă auto-proning (sună mai savant decât este în realitate treaba asta; cine nu știe ce este, nu vă voi strica surpriza, dați un search :) ) și îi urmărim ca să nu dezvolte complicații ulterior pentru că COVID-19 poate avea și un pattern de evoluție bifazic.

Dacă nu răspund la testul de încărcare cu O2, înseamnă că au alveolele inundate și complianța pulmonară scăzută și această categorie răspunde doar la PEEP, deci trebuie să-i intubăm și să-i ventilăm mecanic. Datele par să sugereze suport ventilator precoce. După ce-i intubăm e nevoie să monitorizăm P-plat și să o menținem sub 30, iar driving pressure dP<15.

Ventilăm cu volume mici pentru asta, 6 sau chiar 4ml/kg. Ajustăm PEEP și FiO2 ptr. o saturație de 90-92%. Dacă e nevoie ne permitem hipercapnie relativă până la pH de 7.2 sau chiar 7.15 după care infuzăm continuu bicarbonat de sodiu. Monitorizăm continuu WOB, spațiul mort și gradientul alveolo-capilar. Dacă ne crește spațiul mort ventilat înseamnă că e posibil să existe tromboză micro-vasculară. Anticoagulăm (eventual de la început în doze curative dacă nu identificăm factori de risc). Evaluăm constant CRP și Feritină pentru a identifica un eventual t0 al furtunii citokinice când putem iniția un contraatac imunosupresor. Instalăm santinele hemodinamice - tensiune arterială invazivă, monitorizarea debitului cardiac pentru a identifica un eventual atac asupra cordului. Simplu, nu?

Hai să facem împreună un inventar.
Pentru planul meu avem nevoie de ventilator mecanic pentru toți cei care se încadrează în fenotipul HIGH, cineva care să monitorizeze toate presiunile măcar o dată pe oră, analizator de gaze sanguine, senzor de etCO2 la fiecare, cateter arterial, transducer de presiune, monitoare de CO (măcar unul sau două că le poți muta, dar oricum ai nevoie de kituri pentru majoritatea pacienților), om care să monteze toate aceste catetere (centrale, radiale, femurale), personal mediu care să recolteze probe, personal auxiliar care să îngrijească bolnavii și foarte important un centru de comandă - cineva care să integreze activitatea. Noi facem asta în fiecare zi, nu? Avem mereu pacienți cu ARDS (deși ideea asta e încă în discuție, e posibil să nu fie chiar ARDS; dar să nu complicăm problema). Facem vizită mare, cineva supervizează tratamentul tuturor pacienților din ICU. Din nou, simplu, nu??

REALITATEA

E ora 20:00. Urmează 12h de "reprezentație" medicală. Ca un adevărat virtuoso pășesc încrezător pe circuitele epidemiologice încă incomplete și improvizate ad-hoc după măsura posibilităților. Mă echipez: combinezon, trei perechi de mănuși, ochelari, masca FFP3 și viziera. Vreau să fac o fotografie. Cum cu ce? Cu telefonul pe care trebuie să-l iau cu mine pentru că nu există un alt sistem de comunicare cu exteriorul odată ce ai intrat. Asta trebuia să mă pună pe gânduri!(?) Oricum a ieșit o poză proastă pentru că telefonul era înfoliat.
Gata! Sunt înăuntru, pe partea cealaltă, dincolo... sentimentul cred că seamănă cu ceva ce ai putea să simți după ce ești răpit de o specie extraterestră. Similar cu acel efect video în care cineva rămâne stingher într-o masă enormă de oameni care se mișcă cu o viteză disproporțional mai mare, pe repede-înainte, iar tu rămâi nemișcat, auzind doar propria respirație ritmică, din ce în ce mai sincronizată cu bătăile inimii. Simt un fior rece. Ceva din mine se activează și transmite un semnal de alarmă - înțeleg doar atât: "ceva" nu e ok.

BUM!!! Realitatea - o altă realitate, nu cea proiectată de mine în camera mea de comandă, înconjurat de cărțile mele - mă lovește brutal. Nu mă doare, încă sunt anesteziat. Sunt aproape 30 de pacienți în jurul meu. Câțiva extratereștri albi se plimbă printre ei. Unii intuiesc rolul meu și încep să ridice mâinile disperate spre mine și strigă <domnule doctoooor! domnule...> cuvintele le rămân în gât. Mă uit în sus spre monitoare și văd că saturațiile lor sunt 55-60% apoi mă uit mai sus... spre Dumnezeu și dintr-odată mi-a fost dat să înțeleg. Aici e RĂZBOI!

Unul lângă altul, conectați la un fel de oxigen ce nu pare suficient niciodată. Unii pe spate, alții pe burtă. Pe unele fețe - resemnare, pe altele - disperare. Cei care nu erau intubați și ventilați mecanic erau extrem de hipoxici. O hipoxie atipică, unii nici măcar nu sunt dispneici și pot chiar articula câteva cuvinte. Au o culoare tegumentară aparte. Sunt conștienți dar nu... complet. Nu știu să descriu altfel dar vă pot spune că am avut nevoie de multă putere de procesare să mă conving că nu sunt înconjurat de strigoi sau zombie sau cum vreți voi să le spuneți, niște umbre în care viața atârna ca o picătură de rouă pe un fir de iarbă. Sau ca o picătură de transpirație pe interiorul ochelarilor de protecție...

<Domnule doctor, veniți repede!> se aude înfundat de undeva de pe coridor. Mă întorc rapid stânga-împrejur, militărește, mă lovesc cu capul de ceva - nu știu ce era și de când era acolo. Prin ochelarii aburiți, cu glugă în cap care îmi limita câmpul vizual și peste toate viziera care mă delecta cu cele mai șugubețe jocuri de lumini, era dificil să-mi mențin o traiectorie care să nu ridice semne de întrebare asupra neebrietății mele. Găsesc salonul, mă uit pe monitor, 32% saturație. Mă uit la pacient, efort respirator marcat, iminenţă de stop respirator, tahipneic dar conștient, se lupta cum putea el, nu renunțase. Mă vede că dau ordine - intuiește că sunt doctorul. Într-un gest de abandon total se liniștește și îmi spune că nu poate respira, să fac ceva, orice, că el nu mai vrea să trăiască așa, mai bine să moară decât așa.

OK, îmi spun - atunci să începem! Cer video-laringoscopul! <Avem undeva, să merg după el?> urmează răspunsul. Nu mă înțelegeți greșit, ar fi mers bucuroasă dna asistentă, dar era unul singur, era în altă parte, nici ea nu știa exact unde, ar fi trebuit să-l caute. Realizez că nu avem timp. Îl iau pe cel normal, dau câteva indicații legate de medicație. Fac laringoscopia - nu văd nimic, totul e edematiat - IOT dificilă! La naiba, îmi spun! Încerc să mă concentrez, văd ceva, cer sondă. O primesc în mână, dar e fără stilet (explicație: probabil că trebuia eu să cer cu stilet, dar pentru că nu eram la mine acasă nu știam asta). Cer să-mi bage stilet. <Stați să caut> vine răspunsul. Intuiesc că urmează câteva secunde poate 1 minut.

Ce să fac? Să ventilez pe masca și balon?? Toată comunitatea medicală recomandă să nu facem asta de teama aerosolizării. La naiba din nou! Iau balonul și masca, nu o să te las să mori, îmi spun. Masca e una prea mică, trebuie să aleg - o pun pe gură sau pe nas. Grea decizie, îmi dau seama că oricum e inutil gestul meu. Le arunc răzbunător ca și cum obiectele acestea ar fi de vină. <Încearcă din nou fără stilet, poate merge> îl aud pe colegul meu care ajunsese și el în salon între timp. Fac din nou laringoscopia, deja sunt familiarizat cu locul, văd epiglotă și poate ceva sub ea. Introduc sondă, cer din nou balonul - îmi dau seama că nu există filtru pe balon dar acum nu mai contează. Ventilez de câteva ori. Lipsește ceva... ahh da, trebuie să confirm stetacustic. Dar de ce nu am făcut asta până acum? La naiba din nou!!! Nu am stetoscop pentru că oricum nu poate fi folosit de vreme ce am o glugă pe cap (doohh!). Colegul meu pune mâna pe piept, ne uităm amândoi prin ochelarii aburiți dacă se ascensionează toracele ca într-un film prost ce se vrea comedie - pare că da. Apoi ne apropiem amândoi cu urechile de pacient până când eventualele zgomote pot să treacă prin straturile noastre protectoare. Se aude din stomac!!! Scot sonda, fac din nou laringoscopia, de data asta am și stilet și securizez în final calea aeriană, conectez pacientul la ventilator, tensiunea arterială e mică, dar încă nu e bradicardic. Mai avem puțin timp, îmi spun. După câteva mișcări acrobatice și cel mai probabil de un absurd poetic având în vedere vestimentația, reușesc să mă mut cumva de la capul bolnavului, în fața ventilatorului. E un draeger mai vechi - nu contează, nu totul trebuie să fie cu touch-screen. Ventilație controlată în volum, cu auto-flow (are așa ceva ventilatorul ăsta? sper! display-ul e puțin mai mare decât cel de la un ceas de mână, deci nu prea văd nimic pe el; lasă asta, vedem după!), FiO2 100, volume mici, pun 450 pentru moment că tabla înmulțirii s-a ascuns undeva în spatele creierului acum - o să iasă ea. Apăs de câteva ori pe butoane să văd presiunile și dintr-o dată aparatul începe să mă alarmeze. Spune pe limba lui că nu funcționează senzorul de flux. Cer alt senzor de flux. Știți ce urmează, nu? Da, exact - nu este altul. Atunci am înțeles al doilea lucru. Nu doar că este RĂZBOI, dar nu avem cum să-l câștigăm! Ideea mea despre strategia optimă de ventilație a fost snopită în bătaie de o realitate necruțătoare. Am ales un mod de presiune, am pus niște valori puțin sub cele critice și am spus un <Doamne ajută!>. După două ore primul SCR, după alte două și câțiva zeci de mililitri de noradrenalină și adrenalină al doilea SCR. L-am lăsat viu când am plecat... a murit a doua zi.

Dacă veți avea dispoziția și veți medita puțin la tragedia asta pandemică veți ajunge cu siguranță la concluzia că totul este învăluit într-o peliculă aderentă de ironie. De exemplu: după ce l-am stabilizat (credeam eu) pe acest pacient, mi-am dat seama că nu știu unde îmi lăsasem telefonul. Și eram de gardă, trebuia să îl am la mine. Evident, combinezoanele nu au buzunare (niște chinezării!). Și am văzut pe noptieră telefonul pacientului. Așadar l-am luat și am sunat propriul meu număr. Mi-am recuperat telefonul și pace bună. Dar a doua zi la ora 05:51 în timp ce dormeam și visam la o lume fără ventilatoare mecanice, îmi sună telefonul. Răspund! <Sunteți rudă cu dl XX?> Sunt buimac, aș fi răspuns că nu sunt rudă cu nimeni acum. Răspund totuși cu NU. <Cine sunteți? pentru că dl xx a murit și nu avem un nr. de telefon unde să anunțăm decesul. Iar în telefonul lui era nr. dvs., l-ați sunat ieri. Era singurul nr.>.

Sigur că acest episod a rămas scrijelit pe scoarța mea cerebrală poate și pentru că a fost cartea de vizită a acestei drame infecțioase. Dar au urmat multe altele asemenea în orele ce au urmat.

Pot să vă spun că ceea ce s-a întâmplat aici, în Suceava, se putea întâmpla oriunde. Da, și în spitalul tău! Pe toți ne-ar fi prins cu pantalonii în vine, recunoaște-ți-vă vouă înșivă asta și hai să depășim momentul. Să nu cumva să credeți că cei care lucrează acum în spitalul asta bântuit nu muncesc. Au mari probleme de toate felurile, dar nu vă prefaceți că la voi acasă e mereu șters praful și niciodată nu va rămâne peste weekend un maldăr de vase în chiuvetă.

Acum a venit momentul să vă răspund la prima întrebare. Acum poate veți putea înțelege răspunsul. Așadar, de ce nici măcar cei mai buni din curtea școlii nu au făcut față (în afară de Germania, acolo nu am o explicație). Pentru că au pornit cu toții așa ca mine, încrezători, vanitoși, acea vanitate a savantului care știe că înțelege și înțelege că știe pentru că EL a muncit și a învățat și a mângâiat ventilatoare toată viața și are mereu mai mulți ași în mânecă decât se pot consuma într-o partidă. Și uite din nou o altă ironie. Nici măcar nu suntem în situația în care am subestimat acest virus, el s-a prezentat așa cum este, nu ne-a ascuns nimic niciodată, nu a recurs la război asimetric, nu ne-a hăituit pe străzi astfel încât noi să nu putem să ne ascundem. Ci dimpotrivă, noi am năvălit pe străzi să-i arătăm noi lui. Nu pe el l-am subestimat, ci mai degrabă ne-am supraevaluat pe noi înșine.

CONCLUZII

1. Dacă nu ne smerim, vom pierde acest război!

2. Toată știința e bună, dar dacă ești doar unul (+2 asistente +1 infirmieră) la 30 de astfel de bolnavi, orice conduită medicală oarecum adecvată sau pertinentă este doar o fantezie. Este imposibil să ai o atitudine pro-activă, va trebui să te mulțumești mereu cu o atitudine reactivă. Vei fi mereu cu câțiva pași în spate. Pentru că activitatea se desfășoară în echipamente de protecție incomode, perioada în care pot să stai în ICU e limitată. Și nimeni nu poate sta mereu acolo. Așadar fiecare vede pacienții poate o dată la 36 de ore. Clearance-ul din terapie este mare, sunt mereu pacienți noi. Rezultă că nu există consecvență în tratament, hand-over-ul e mereu deficitar și ceea ce e cel mai grav, lipsește un lider. Și nu văd cum se poate corecta asta. Dar fără un lider care să supervizeze toată activitatea, haosul tinde să crească exponențial pe zi ce trece. Sfatul meu e să urmăm imboldul aliaților noștri din US (niciodată nu am primit mai mult decât vorbe, dar acum chiar că nu ne pot ajuta cu altceva): One is none and two are one! Mergeți împreună, mulți, toți dacă puteți. Cu cât mai mulți, cu atât mai bine. Discutați între voi, împărțiți informația. Iar liderul trebuie să stabilească o conduită unitară. Acum asta e mai important ca niciodată. Acum Tanda trebuie să știe totul despre Manda.

3. Acum toți cei decedați sunt doar numere. Va veni clipă când vor fi NUME. Vom avea cu toții pierderi. Veți dori un umăr pe care să plângeți, dar nu îl veți găsi pentru că toți vor avea pe cineva de plâns. Ne va pune la încercare esența noastră, ne va zgudui umanitatea din noi. Nu știu ce să vă sfătuiesc aici, nu cred că putem să ne pregătim pentru asta.

4. Pregătiți-vă sufletește pentru decizii grele. Într-o terapie cu 30 de bolnavi cu saturație sub 60% și 10 ventilatoare... pe cine intubăm??

5. Rugați-vă! Dacă nu Lui Dumnezeu, atunci unui dumnezeu. Recunoașteți că am fost înfrânți căci ăsta e primul pas spre victorie."

Text: Căpitan medic Marginean Mihai Alexandru - specialist ATI