Printează articolul
Trimite e-mail
ø fişiere video
Îngrijirea pentru persoanele diagnosticate cu cancer nu încetează atunci când tratamentul inițial, activ, s-a terminat. În ciuda sentimentului că ai luptat cu “un balaur” și că nu mai vrei să îți aduci aminte de suferința prin care ai trecut, nu este momentul să lași garda jos. Iar medicii știu bine asta. Posibilitatea ca “balaurului“ să îi crească un alt cap sau chiar toate la un loc este departe de a fi ignorată, mai ales în primii 2-3 ani după finalizarea sesiunilor de tratament, când riscul recăderilor este cel mai ridicat.
Dr. Adrian Tătăranu este medic primar radiologie-imagistică medicală în Centrul de Imagistică REGINA MARIA din Suceava și șeful Laboratorului de radiologie și imagistică medicală de la Spitalul Județean "Sfântul Ioan cel Nou" din Suceava. Cu o experiență de peste 15 ani în imagistica medicală, a participat la mai mult de 20 de studii clinice legate de diagnosticul și monitorizarea pacienților oncologici. De aceea, am dorit să aflăm mai multe despre acest proces de îngrijire ulterioară pe care îl urmează pacienții diagnosticați cu afecțiuni maligne în România, dupa ce ies din spital și li se spune că boala este, în sfârșit, în remisie.
“În principiu, orice pacient oncologic, după partea de diagnosticare în care imagistica medicală este foarte importantă, urmează pe toată durata tratamentului o monitorizare a evoluției bolii. Adeseori, și după perioada tratamentului, de cele mai multe ori pe toată durata vieții, este necesară monitorizare imagistică în cvasitotalitatea formelor de patologie oncologică” explică dr. Adrian Tătăranu. “Iar monitorizarea aceasta este importantă, o dată pentru că urmărește eficiența tratamentului, iar pe de altă parte, apreciază evoluția bolii, în sensul că dacă lucrurile nu merg cum trebuie se practică o schimbare a liniilor de tratament, o reluare a tratamentului etc”, adaugă medicul.
Arbitrar, perioada de urmărire medicală activă a unui pacient oncologic este de 5 ani, dar, în realitate, această monitorizare, susțin medicii, ar trebui făcută toată viața concomitent cu efectuarea unor schimbări permanente în stilul de viață care să prevină recidiva acestei afecțiuni teribile.
De ce este necesară monitorizarea oncologică îndelungată după încheierea tratamentului oncologic?
Tratamentul oncologic inițial este administrat pentru a elimina cât mai multe celule canceroase din organism. Cu toate acestea, cancerul poate reapărea deoarece celule maligne care nu răspund la tratament pot rămâne nedetectate în organism. În timp, aceste celule pot crește în număr până când apar în rezultatele testelor sau provoacă semne sau simptome.
Și, deși multe dintre persoanele care au supraviețuit cancerului trăiesc cu teama revenirii acestuia, adesea acest lucru nu se întâmplă, dar este importantă o discuție cu medicul despre posibilitatea recidivei bolii. Multe recăderi ale cancerului sunt depistate chiar de către pacienți între vizitele la medic, în baza simptomelor identificate.
În ce constă planul de îngrijire ulterioară tratamentului oncologic?
Planul de îngrijire ulterioară tratamentului oncologic este personalizat, ține cont de istoricul pacientului, de nevoile și dorințele lui și va ghida îngrijirea sănătății pentru lunile și anii de după tratament, dar se va conforma ghidurilor medicale actuale pentru tipul și stadiul specific de cancer al pacientului.
Echipa de îngrijire este formată din medicul oncolog în calitate de coordonator al programului medical, medicul imagist și ceilalți specialiști, în funcție de particularitățile formei de cancer. Ei vor urmări semnele de revenire a cancerului, vor gestiona efectele secundare ale tratamentului și vor verifica starea generală de sănătate a pacientului.
Această monitorizare include examene fizice regulate, teste medicale și imagistica medicală, singura strategie de supraveghere recomandată la persoanele cu sănătate bună care au fost tratate pentru cancer curabil. În multe cazuri, se recomandă reabilitare, terapie psihologică și sesiuni cu un nutriționist pentru adecvarea dietei. Dar planul de monitorizare imagistică este un pilon important al urmăririi evoluției fiecărui pacient.
Dr. Adrian Tătăranu, medic primar radiolog și imagist medical, precizează: “În principiu, planul de monitorizare imagistică se stabilește de către medicul oncolog. Nu există o strategie unitară, depinde foarte mult de pacient, de ce fel de patologie oncologică are, de stadializarea bolii, de evoluția anterioară, deci fluxurile sunt variabile în funcție de fiecare pacient, iar monitorizarea și planul complex de urmărire este atributul medicului oncolog.”
Înțelegerea riscului de recidivăpoate ajuta pacientul să se simtă mai pregătit în cazul în care cancerul revine, să acționeze din timp și să ia decizii informate cu privire la tratament.
Ce semne și simptome pot indica o recidivă a cancerului?
În general, o recidivă se constată atunci când o persoană are simptome care durează mai mult de 2 săptămâni sau medicul face o constatare anormală în timpul unui examen fizic sau imagistic. Există, de asemenea, unii markeri tumorali care sunt urmăriți pentru anumite tipuri de cancer, creșterea lor constituind un semnal de alertă pentru medic.
Un rol important în această supraveghere a evoluției bolii revine chiar pacientului. Simptomele care pot sugera revenirea bolii depind de locul unde a reapărut cancerul și pot include:
· Simptome caracteristice tumorii primare care poate recidiva local (de ex. nodul sub braț sau de-a lungul peretelui toracic, tuse, expectorație hemoptoicăîn cancerul pulmonar, urinăcu sânge, modificări de urinare în cancerul vezical, tulburări de tranzit, scaune cu sânge sau melena în cancerul digestiv, șamd)
· Durerea care este constantă, se agravează și nu este amelioratăcu medicamente fără prescripție medicală, cum ar fi medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)
· Dureri ale oaselor, spatelui, gâtului său articulațiilor, fracturi sau umflături, care sunt semne posibile ale metastazelor osoase
· Dureri de cap, convulsii, amețeli, confuzie, modificări de personalitate, pierderea echilibrului, greață, vărsături sau modificări ale vederii, care sunt semne posibile ale metastazelor cerebrale
· Tuse cronică sau dificultăți de respirație, care sunt posibile simptome ale metastazelor pulmonare
· Dureri abdominale, mâncărimi ale pielii sau erupții cutanate sau galbene ale pielii și ochilor din cauza unei afecțiuni numite icter, care poate fi asociată cu metastaze hepatice
· Modificări ale nivelurilor de energie, cum ar fi starea de rău sau de oboseala extremă
· Pierderea apetitului și/sau pierdere în greutate, greață sau vărsături
În prezența acestor semne este important să te adresezi medicului pentru un diagnostic imediat și un tratament oncologic personalizat.
În ce constă monitorizarea imagistică a supraviețuitorilor unei afecțiuni maligne?
Dr. Adrian Tătăranu spune că “în mai mult de 90% dintre cazuri, urmărirea pacienților oncologici constăîntr-o monitorizare computer tomografică(CT); de obicei, aceasta este efectuată la cererea medicului oncolog care poate solicita o examinare țintită pentru o anumită zonă/organ sau o examinare tomografică de tip "whole body”.Planul de urmărire imagistică este, însă, individualizat pentru fiecare pacient în parte, existăpacienți pentru care sunt indicate și alte investigații, cum ar fi RMN, mamografie etc.
Indicația privind tipul de examinare depinde de tipul tumorii primare.“Aș putea să dau câteva exemple:deși pentru 90% dintre pacienți este recomandat CT, sunt situații în care este preferatăo examinare IRM dedicată, ce utilizează substanța de contrast cu specificitate hepatică. La fel, în cazul unor patologii din sfera ORL, se practica de obicei CT țintit pentru regiunea cervicală.Pentru patologia din sfera genitală este preferată, de obicei,examinarea IRM pelvină, și așa mai departe, sunt multe variante în funcție de istoricul pacientului și de ghidurile oncologice care sunt destul de stricte”,menționează dr. Tătăranu.
Uneori medicii sunt condiționați în efectuarea unei investigații nu numai de afecțiunea în sine, ci și de limitările care țin de starea pacientului, alergiile la substanțe de contrast, claustrofobia sau alte contraindicații.
Care este frecvența cu care pacienții oncologici ar trebuisă efectueze investigațiile imagistice dacă sunt asimptomatici?
“Sunt situații în care după o anumită perioadă de timp, de 5 ani minim, pacientul este considerat vindecat, dar nu sunt rare cazurile în care apar recidive la 10, 15, 20 de ani. În principiu, un pacient oncologic trebuie să fie supravegheat pe toată perioada vieții, dar examinările imagistice sunt de mai multe feluri. Imagistica de înaltă performanță (CT și RMN) este mai scumpă, mai greu de accesat și atunci este destinată urmăririi imediate, pentru cel puțin 5 ani. Pe o perioadă lungă, pentru pacienții care supraviețuiesc, se poate recurge la metode mai puțin costisitoare și mai puțin invazive, de genul ecografiei sau radiografiilor”,explicădr. Adrian Tătăranu.
De ce tomografia computerizată este cea mai utilizată metodă de monitorizare imagistică a pacienților oncologici?
“Este o metodă de investigație care folosește radiațiile ionizante, deci este o metodă de investigație care presupune riscuri. Pe de altă parte, este cea mai utilizată și, aș spune, și cea mai performantă metodă de monitorizare. Este utilizată la scară largă.
În general, toate ghidurile oncologice recomandămonitorizarea imagistică computer tomograficăși, în unele cazuri, RMN aduce informații suplimentare. Se încearcă o uniformizare a practicii, astfel încât să fie folosită aceeași metodă de investigație și, de preferat, aceeași instituție medicală, același doctor pentru o perioadă lungă de timp, pentru că cel mai important lucru în monitorizarea imagistică a pacienților oncologici este evoluția bolii și, atunci, marea majoritate a examinărilor imagistice se interpretează comparativ.
Practic, se stabilește un punct de plecare din punct vedere imagistic (BASELINE), care coincide cu începutul tratamentului și se urmărește în timp evoluția bolii, în funcție de care se stabilește tratamentul și procedura de monitorizare ulterioară.
Având în vedere faptul că tomografia computerizată (CT) este relativ ușor de făcut, relativ standardizată, este semnificativ mai accesibilă în comparație cu examinarea IRM, se considerăla nivel mondial cămonitorizarea oncologică ar trebui să fie realizată bazându-ne pe CT, și doar în cazuri specifice, individuale, ar fi oportună apelarea la modalități complementare cum ar fi RMN, uneori chiar ecografie sau alte modalități imagistice de tip PET CT, scintigrafii etc.” precizează medicul.
Ce riscuri presupune tomografia computerizată și cum sunt gestionate acestea de medici?
“Principalul risc, menționează dr. Tătăranu, este cel de rezultat din expunerea la radiații ionizante, dar riscul este mic - în practică medicală, dozele folosite s-au dovedit, prin multiple studii făcute pe cohorte largi de pacienți, că nu pun în pericol sănătatea pacientului. Există un principiu în practicamedicală, și anume folosirea judicioasă a expunerilor radiologice, astfel încât pacientul să încaseze o doză de iradiere cât mai redusă rezonabil posibil (principiul ALARA- “aalow aș reasonably achievable”). Ca atare, atunci când monitorizarea pacientului presupune din punct de vedere oncologic sau al altor patologii o frecvență mai mare a examinărilor iradiante, aceasta suită de examinări este acceptabilă atât timp cât ajută medicii și clinicienii și aduce informații suplimentare în diagnosticarea bolii.”
Exista o limită de tomografii pe an?
Există o anumită doză maximalăde iradiere individuală, doza considerată sigură. Dozele utilizate în medicină sunt mult prea mici cu aparatura actuală, astfel încât nu se poate ajunge la această limită. Sunt situații când repetarea examenului CT este necesară la 2 săptămâni, 4 săptămâni, uneori o dată la 2 zile (de exemplu în traumatisme craniene etc.), dar noi urmăm principiul acesta, reducând cât mai jos posibil dozade iradiere.
Standardizarea – principalul avantaj al tomografiei computerizate în monitorizarea pacienților oncologici
CT are avantajul, față de celelalte metode, că este “extrem de standardizată, protocoalele folosite sunt similare atât în instituții diferite, țări diferite, cât și pe aparate diferite. Sunt câțiva producători mari de sisteme CT, sub 10, și, în principiu, dacă în cazul celorlalte metode de investigație, precum este RMN-ul, există diferențe semnificative în ceea ce privește protocoalele de examinare, în CT sunt acestea sunt cvasiidentice și, atunci, tocmai standardizarea acesta esteși unul dintre avantajele principale ale tomografiei computerizate.” Așa se explică de ce tomografia computerizată este atât de utilizată în patologia oncologică, unde este nevoie de o evaluare comparativă, în dinamică, a imaginilor pentru a urmări evoluția bolii.
Ce rezoluție are CT, de la ce dimensiuni minime se poate observa o tumoră?
“Este în funcție de ce urmărim”, spune medicul. În mod normal, adăugă el, “pe un aparat cu performanțe medii spre bune, grosimea secțiunii ajunge până, sau chiar mai puțin, de 1 mm. Asta înseamnă că putem vedea noduli sau evalua o anumită patologie la nivel milimetric. În oncologie, însă, nu se pune problema așa, este mai importantă rezoluția spațială, posibilitatea de a obține informații cât mai exacte, pentru că sub 5 mm lucrurile sunt destul de ambigue. Este preferabil să evaluezi imagistic o patologie de peste 5 mm, pentru că acolo dispar orice fel de artefacte legate fie de reconstrucțiile computerizate, de mișcările pacientului, fie de tehnici diferite de la o examinare la alta.”
Valoarea PET-CT în monitorizarea oncologică
Se discută mult în ultima vreme despre PET-CT. Cât de utilizată și utilă este în monitorizarea pacienților oncologici? “PET-CT este o metodă mai nouă, hibrid”, explicădr. Adrian Tătăranu. “Ea combinăo examinare clasică CT cu o examinare de medicină nucleară. CT clasic este o imagistică bazată pe morfologie, urmărim o structură în dinamică, în funcție de morfologie, se merge până la detaliu. Tehnicile noi, imagistica funcțională, arată, însă, cum funcționează un anumit organ, chiar dacă arată normal la imagistica morfologică. Imagistica funcțională detectează o anumită disfuncționalitate. Tocmai bazându-se, din cauza aceasta, pe metabolismul glucozei, metodele de imagisticănucleară permit o abordare oarecum funcțională a unei structuri.”
Însă metoda are și unele neajunsuri pentru medici.”Este o abordare la început din punct de vedere al standardizării și esențială în domeniul radiologiei și imagisticii este standardizarea, astfel încât medicii clinicieni care pun o întrebare către imagiști să primească un răspuns cât mai clar. Or, aceasta standardizare vine de cele mai multe ori din practică. Și este important camedicina nucleară să ajungă,la rândul ei, la o anumită standardizare”,este de părere doctorul Adrian Tătăranu.
Rolul RMN în monitorizarea oncologică
“RMN are avantajele unei investigații neiradiante și, în al doilea rând, are avantajul unei rezoluții mult mai bune decât CT; este, însă, o examinare care pune limite de accesibilitate și are limitări ca metodă, în sine, de investigație în oncologie.
În cazul examinării CT, expunerea propriu-zisă durează extrem de puțin, sub 1 minut în marea majoritate a cazurilor. RMN durează de la o jumătate de oră în sus, presupune un pacient cooperant, care să nu se miște pe durata examenului, nu se poate face la pacienți în stare gravă, slăbiți, necooperanți.
A doua problemă este lipsa standardizării, pentru că atât între diferite centre de imagistică, cât și între producători sunt diferențe mari.
De aceea, RMN este folosit, în special, ca o examinare complementară CT în oncologie. Acolo unde CT nu poate aduce informații pentru evaluarea bolii, se folosește suplimentar RMN,” menționează dr. Adrian Tătăranu
Ce semnificație are un aparat de 1,5T față de unul de 3T pentru monitorizarea pacienților oncologici?
“În practicamedicală se utilizează două categorii mari de echipamente IRM, care diferă între ele prin intensitatea câmpului magnetic - 1,5 T (care reprezintă marea majoritate a sistemelor instalate) și 3T. Există avantaje și dezavantaje în cazul ambelor tipuri de echipamente IRM. În principiu, un câmp magnetic mai puternic permite achiziția de imagini mai clare și mai amănunțite. Sistemele de 1,5 T sunt însă echipamente sigure, cu performanța certificată în timp, iar adaptarea protocoalelor la caracteristicile individuale ale pacientului și ale patologiei poate, deși uneori cu prețul unor investigații mai lungi, reduce sau anula decalajul de calitate a imaginilor obținute. Examinările IRM 3T sunt ideale în patologia cerebrală, vasculară, musculo-scheletală, dar sunt supuse unor riscuri semnificativ crescute legate de artefactare. Și, întotdeauna, intervine și problema costurilor, semnificativ mai crescute în cazul sistemelor 3T, atât în ce privește achiziția, cât și întreținerea, costuri care se reflectăîn mod automat în prețurile acestui tip de investigații.
În ceea ce privește diagnosticarea și monitorizarea patologiei oncologice, examinările IRM dedicate (1,5 T sau 3 T) sunt utilizate doar în cazuri selectate, în care pot aduce informații suplimentare esențiale și necesită o colaborare apropiată între practicianul imagist și medicul oncolog.”
Celelalte examinări imagistice au o importanță marginală în monitorizarea patologiei oncologice. Ecografia este metoda principală de investigație imagistică în medicină, extrem de populară atât datorită accesibilității, cât și caracterului neinvaziv, cu rezultate extrem de importante în practică, care depind în mare măsură de experiența examinatorului. Utilitatea ei este mai mare în perioada prediagnostica, pentru identificarea unei anumite probleme. În unele situații se pot folosi și alte metode,caradiografia sau scintigrafia, dar în cazuri selectate și doar la indicația medicului oncolog.
O mențiune specială revine cancerului de sân, unde principala metodă de diagnosticare este mamografia, în majoritatea cazurilor dublată de ecografie. Monitorizarea imagistică atât în perioada de tratament, cât și în cea post-terapeuticăse face atât prin metode dedicate acestui tip de patologie, cât și utilizând examinările de imagisticăsecțională(CT/IRM) similare celorlalte tipuri de cancer și urmând protocoale similare.”
Cât de accesibile sunt pentru pacienți aceste examinări imagistice?
“În spitalele publice, examinarea CT presupune, de cele mai multe ori, o internare. CT din dotarea unui spital județean deservește 20-30 de secții și compartimente- pediatrie, oncologie, neurologie, ortopedie etc., în multe cazuri și UPU. Este greu să mulțumești pe toată lumea. În lipsa unei alternative în sistemul privat, perioada de așteptare între două evaluări este foarte lungă, pacientul oncologic trebuie adesea să aștepte. În sistemul privat accesibilitatea este mai rapidă, uneori este vorba și de calitatea aparaturii. În plus, avantajul este cătoate examinările imagistice de monitorizare oncologică au fost compensate de CASîn ultimii doi ani (pe perioada pandemiei Covid-19), printr-o procedură separată, care nu este limitată de un plafon financiar, care este accesatăși de clinicile private”,este de părere dr. Adrian Tătăranu.
Testele imagistice fac parte așadar dintr-un arsenal de investigații menite să identifice din timp, vigilent, orice modificare sau revenire a unei boli crude care, lăsată nesupravegheată, poate apărea pe neașteptate, tulburând din nou cerul senin al pacientului. Însă, cu cât modificările induse de recădere sunt surprinse mai devreme, șansele de a înfrânge noul episod cresc, iar terapiile actuale reușesc să facă miracole, cancerul regresând inclusiv în forme avansate, considerate cândva incurabile.
